Nama Lengkap ( ) Nama Panggilan ( ) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Tempat/Tanggal Lahir ( / ) Usia ( ) tahun Alamat (sesuai KTP) ( ) ( ) Alamat lain yang dapat segera dihubungi ( ) ( ) Telp. Rumah/Kantor ( ) Selular ( ) Email ( ) Profesi Pelajar/Mahasiswa Karyawan Wirausaha Profesional lain-lain ( ) Pendidikan Terakhir SMU Diploma/Akademi S1/S2 Tinggi Badan ( ) cm Berat Badan ( ) kg SIM A Ya Tidak berlaku hingga ( ) SIM C Ya Tidak berlaku hingga ( ) No KTP/SIM ( ) berlaku hingga ( ) Harus melampirkan fotokopi SIM A, SIM C, dan KTP atas nama yang sama dengan nama yang tertulis di atas. Dan ke tiga dokumen tersebut masih dalam batas masa berlaku (tidak kadaluwarsa). Apakah Anda merokok? Ya Tidak Berapa banyak rokok yang Anda habiskan dalam satu hari? Batang Bungkus Apakah Anda pernah beraktivitas petualangan Ya Tidak Jika Ya seberapa sering Anda melakukannya dalam kurun waktu 1 tahun < 4 5 – 8x > 8x Pada bagian ini tuliskan angka antara 1 s/d 10 yang menunjukkan kemahiran Anda sesuai dengan data aktifitas di bawah ini. Isi dengan jujur sesuai dengan yang Anda sanggup lakukan. (x=Tidak bisa, 1=Pernah melakukan, 3=Sesekali, 5=Cukup mahir, 8=Mahir, 10=Sangat mahir) Motocross ( ) Arung Jeram ( ) Sepeda Gunung ( ) Panjat Tebing ( ) Jeep Off Road ( ) Menyelam ( ) Terjun Payung ( ) Terbang Layang ( ) Mendaki Gunung ( ) Berenang ( ) Membuat Simpul ( ) Peta dan Kompas ( ) Lokasi menyelam yang terkenal keindahannya di Irian adalah Bunaken Satonda Derawan Raja Ampat Gunung berapi di Indonesia yang letusannya tercatat sebagai letusan terbesar dan memuntahkan material terbanyak, adalah gunung Merapi Tambora Tangkuban Perahu Krakatau Di propinsi manakah letak Taman Nasional Lore Lindu Sulawesi Tengah Sumatera Selatan Jawa Timur Kalimantan Barat Apa alamat website dari Djarum Super www.jarumsuper.com www.djarum-super.com www.djarumsuper.com www.jarum-super.com Apa yang tidak ditampilkan di website Djarum Super Super Adventure Super Music Super Sport Super Soccer Pilihlah salah satu dari setiap pertanyaan yang menurut Anda paling mewakili diri Anda: Kumpul Teman Olahraga Jalan-jalan Membaca buku Suka Sendirian Mudah Gaul Ikut Teman Memimpin Tempat Makan Bioskop Toko Buku Lapangan Olahraga Spontan Perhitungan Pengambil Resiko Perencana Berani Suka Damai Suka Gaul Ambil Resiko Suportif Kerja Sendiri Kerjasama Menolong Teman Penganalisa Terbuka Kompetitif Tertutup Pidato Baca Puisi Menyanyi Teater Bela Teman Biarkan Saja Ikut Teman Saja Tergantung Mood Bernyanyi Berdiskusi Meneliti Organisasi Mengapa Saya ikut mendaftar Djarum Super Adventurace? Tuliskan 4 alasan Anda ( ) ( ) ( ) ( ) Masukkan kode dibawah ini. ( ) Dengan melengkapi Formulir Pendaftaran ini dan menyetujuinya, Saya menyatakan bahwa Saya telah berusia 18 tahun ke atas. Saya telah melengkapi bagian DATA PRIBADI dan PERTANYAAN PILIHAN BERGANDA dengan benar serta menulis jawaban untuk ESSAY. Saya juga telah membaca dan menyetujui syarat-syarat resmi yang tertera. Bilamana Anda terpanggil, Anda bersedia menunjukkan kartu indentitas asli Anda yaitu SIM A, SIM C dan KTP. > > > Formulir tidak akan terkirim bila Anda menjawab tidak.
Nama Lengkap ( ) Nama Panggilan ( ) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Tempat/Tanggal Lahir ( / ) Usia ( ) tahun Alamat (sesuai KTP) ( ) ( ) Alamat lain yang dapat segera dihubungi ( ) ( ) Telp. Rumah/Kantor ( ) Selular ( ) Email ( ) Profesi Pelajar/Mahasiswa Karyawan Wirausaha Profesional lain-lain ( ) Pendidikan Terakhir SMU Diploma/Akademi S1/S2 Tinggi Badan ( ) cm Berat Badan ( ) kg SIM A Ya Tidak berlaku hingga ( ) SIM C Ya Tidak berlaku hingga ( ) No KTP/SIM ( ) berlaku hingga ( ) Harus melampirkan fotokopi SIM A, SIM C, dan KTP atas nama yang sama dengan nama yang tertulis di atas. Dan ke tiga dokumen tersebut masih dalam batas masa berlaku (tidak kadaluwarsa). Apakah Anda merokok? Ya Tidak Berapa banyak rokok yang Anda habiskan dalam satu hari? Batang Bungkus Apakah Anda pernah beraktivitas petualangan Ya Tidak Jika Ya seberapa sering Anda melakukannya dalam kurun waktu 1 tahun < 4 5 – 8x > 8x Pada bagian ini tuliskan angka antara 1 s/d 10 yang menunjukkan kemahiran Anda sesuai dengan data aktifitas di bawah ini. Isi dengan jujur sesuai dengan yang Anda sanggup lakukan. (x=Tidak bisa, 1=Pernah melakukan, 3=Sesekali, 5=Cukup mahir, 8=Mahir, 10=Sangat mahir)
Lokasi menyelam yang terkenal keindahannya di Irian adalah Bunaken Satonda Derawan Raja Ampat Gunung berapi di Indonesia yang letusannya tercatat sebagai letusan terbesar dan memuntahkan material terbanyak, adalah gunung Merapi Tambora Tangkuban Perahu Krakatau Di propinsi manakah letak Taman Nasional Lore Lindu Sulawesi Tengah Sumatera Selatan Jawa Timur Kalimantan Barat Apa alamat website dari Djarum Super www.jarumsuper.com www.djarum-super.com www.djarumsuper.com www.jarum-super.com Apa yang tidak ditampilkan di website Djarum Super Super Adventure Super Music Super Sport Super Soccer Pilihlah salah satu dari setiap pertanyaan yang menurut Anda paling mewakili diri Anda:
Masukkan kode dibawah ini. ( )
Dengan melengkapi Formulir Pendaftaran ini dan menyetujuinya, Saya menyatakan bahwa Saya telah berusia 18 tahun ke atas. Saya telah melengkapi bagian DATA PRIBADI dan PERTANYAAN PILIHAN BERGANDA dengan benar serta menulis jawaban untuk ESSAY. Saya juga telah membaca dan menyetujui syarat-syarat resmi yang tertera.
> > >
